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用14天前舊樽 揭五醫護涉出錯 割錯乳房報告找不到「真兇」

(星島)11月21日 星期五 05:30   記者:胡幗欣

原文:  http://hk.news.yahoo.com/article/081120/3/9cle.html


(星島日報    報道)北區醫院    今年七月錯誤割除女病人乳房事件,院方昨公布專家調查報告,事件涉及醫護把事主乳房活組織樣本,放進一個沒有標籤樽內,該樽竟在十四天前已放進另一名乳癌    病人組織,事主因而被誤診惡性腫瘤,至割除左乳後才揭發出錯。事故涉及兩名醫生和三名護士,但院方暫找不到誰是放進樣本的「真兇」,未決定是否處罰。事主不完全接受報告,會循法律途徑追究責任及要求賠償。

  調查小組指出,事主在病房被抽取乳房活組織,用以盛載活組織樣本的樽,內裏已放有另一名乳癌女病人的乳房組織。經多次脫氧核糖核酸(DNA)測試,小組確認患癌組織所屬的女病人,較事主早十四天、於同一病房被抽取乳房活組織檢查,她已接受適當治療。

  事主擬入稟法院追究

  一個標本樽錯誤地盛載兩個病人的乳房活組織,調查小組認為有三重出錯:醫護人員在病房替乳癌病人抽取乳房活組織期間,用了多於一個樽來盛載其乳房活組織;樣本沒有被即時標籤,其中一個樽更被誤為未被使用;十四天後,該樽被用作盛載另一病人的乳房活組織。

  北區醫院署理行政總監鍾展鴻說,院方已再次向事主家屬道歉,對方不完全接受調查報告,表明會循法律途徑追究責任。他說,已知道事故涉及哪一組醫護人員,由於事件已發生一段時間,院方要先確定事故發生的具體細節。院方會成立委員會深入調查,了解誰人應該負責,防止同類事情發生。

  北區醫院發言人補充,有兩名醫生和三名護士涉及事故,已被訓示和輔導。事後院方即時檢討運作程序,並執行改善措施,現時受影響的病人康復進度理想。

  須即標籤 開啟即棄

  調查小組認為,事件應在外科病房發生,醫生和護士均涉及抽取組織的程序,建議抽取活組織程序時,必須明確指定負責標籤樣本的職員、完成程序後樣本必須即時標籤、棄置曾開啟但沒有使用的樣本盛載樽,並考慮選用有密封標記的樣本盛載樽。小組又建議,院方每次只安排一名護士負責協助整個程序,醫護人員須詳細記錄有關程序及數據。

  立法會    議員黃成智批評,事件反映監察系統有問題,不是人為出錯,否則病人樣本不會無故擺放十四天,局長和院方卻將責任推給醫護人員。他要求院方交代樣本被擺放十四天的原因。